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PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR BOMBA DE INSULINA

  • Foto do escritor: vitoria fachin
    vitoria fachin
  • 20 de nov. de 2024
  • 5 min de leitura
tratamento para diabetes mellitus tipo 1
Diabetes tipo 1 pode ser tratada com bomba de insulina.

Vitória Fachin


20 de novembro de 2024


No dia 12 de novembro de 2024, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) 1, ao julgar um processo em segredo de justiça, decidiu que os planos de saúde são obrigados a custear bombas de insulina para pacientes com diabetes mellitus tipo 1, desde que seja demonstrada a necessidade. Nesse sentido, para entender a decisão do STJ é necessário saber quando o plano de saúde será obrigado a fornecer o requerido produto; qual a eficácia desse produto e qual a natureza ou classificação da bomba de insulina para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).


Diante disso, primeiramente é necessário observar os parâmetros fixados pela jurisprudência do próprio STJ sobre a obrigatoriedade dos planos de saúde na cobertura de procedimentos. Isso porque, é pacífico o entendimento do STJ no sentido de que o Rol mínimo e obrigatório de eventos e tratamentos de saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é um Rol taxativo, ou seja, o plano de saúde, inicialmente, só está obrigado a custear o que está previsto nesse Rol 2.


Esse Rol elaborado pela ANS (Resolução Normativa 465/2021) 3 é uma referência básica que deve ser observada pelos planos de saúde, conforme previsto no art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98 (legislação que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) 4 e no art. 4º, III, da Lei 9.961/00 (legislação que criou a ANS) 5.


Todavia, caso o procedimento ou tratamento necessário ao paciente não esteja previsto nesse Rol, não significa peremptoriamente que o plano de saúde não será obrigado a custear. Isso porque, conforme entendimento fixado nos precedentes ERESP  1886929 e ERESP  1889704 6, caberá ao paciente o ônus de demonstrar e comprovar a efetiva necessidade, não bastando, para tanto, a simples juntada de prescrição médica ou odontológica.


Diante disso, nos precedentes supra Ibid, o STJ fixou requisitos para que seja de cobertura obrigatória um tratamento ou procedimento que não esteja previsto no referido Rol:


1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que

(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.


Além da observância dos referidos precedentes, deverá, também, ser observada a norma do art. 10, § 13º, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/22:


Art. 10, § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:        

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou     

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.  


À vista disso, o STJ, para decidir acerca da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de bomba de insulina analisou a eficácia científica desse tratamento. Diante disso, foi analisado pela Corte Cidadã um banco de dados nacional que contém pareceres técnico-científicos e notas técnicas elaboradas com base em evidências científicas na área da saúde, emitidos pelos Núcleos de Apoio Técnico ao Judiciário (NATJUS) e pelos Núcleos de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) – banco esse que auxilia os magistrados.


Nesta quadra, é possível verificar a eficácia da bomba de insulina, por exemplo, na Nota Técnica realizada no processo n. 0727822-11.2024.8.07.0001, que tramita na 5ª Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, publicada dia 20/08/2024 7:


A aplicação de regimes intensivos com o uso de bombas de insulina está aumentando na população geral. O posicionamento de importantes sociedades internacionais, como a “American Diabetes Association” (ADA), recomenda que a terapia com bomba de insulina deve ser considerada em pacientes com uma ou mais das seguintes características: hipoglicemia grave recorrente; grande flutuação nos níveis de glicose; controle inadequado do diabetes; e complicações microvasculares


(...) Alguns ensaios clínicos e observacionais apontam como principais benefícios para o diabetes tipo 1 (T1DM): o melhor controle dos níveis de glicose e da hemoglobina glicada (HbA1c), a diminuição na quantidade de insulina administrada e ganhos na qualidade de vida. Quando se compara a SICI com a MDI, a forma de monitorização da glicose associada ao tratamento parece influenciar os resultados.


(...) Melhor controle dos níveis de glicose e da hemoglobina glicada (HbHbA1c), diminuição na quantidade de insulina administrada, maior controle de hipoglicemias e ganhos em qualidade de vida.


Por fim, necessário ressaltar que as bombas de insulinas têm natureza de “produtos para a saúde”, conforme a classificação dos registros feito pela ANVISA, de acordo com o que se depreende da RDC 342/2020 8 c/c RDC 23/2012 9 e buscas feitas no sítio eletrônico da agência 10. Dessa forma, devem ser afastadas as teses trazidas pelas operadoras de planos de saúde, no sentido de classificá-las como tratamentos domiciliares ou órteses não relacionados a intervenções cirúrgicas – tratamentos esses que, em regra, os planos de saúde não são obrigados a custear.


Posto isso, de acordo com a Ministra Relatora Nancy Andrighi, no precedente ora em análise, da 3ª Turma do STJ, publicado no dia 12/11/2024: "O sistema de infusão contínua de insulina, quando corretamente prescrito, beneficia o paciente, ao lhe proporcionar o tratamento mais adequado e eficiente, e a própria operadora do plano de saúde, ao evitar o custo do tratamento das complicações agudas e crônicas da diabetes mellitus tipo 1" 11.


Portanto, é necessário analisar cada caso concreto, ou seja, as necessidades da pessoa diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1, conforme relatórios do médico responsável, juntamente com a medicina baseada em evidências, para decidir qual o melhor tratamento ao paciente, buscando a tutela do Poder Judiciário, em caso de negativa das operadoras de planos de saúde.



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Referências:

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Autora:

Vitória Fachin:

É Advogada, sócia fundadora do Escritório “Vitória Fachin: Advocacia e Consultoria Especializadas”; é especialista em Gestão Tributária pela USP/Esalq; está cursando Pós-Graduação em Direito Médico na Ebradi e é Coordenadora Jurídica e integrante da Diretoria, de forma voluntária, do Lar para Idosos Irmã Tereza (LAIITE), em Pedro Leopoldo/MG.

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